Déclarer un sinistre

Nom du moniteur*

Prénom du moniteur*

Email du moniteur*

N° d'Adhésion du moniteur*

Adresse permanente du moniteur*

Brevet d'état du moniteur*

N° de carte professionnelle du moniteur*

Lieu exact du sinistre*

Date et heure exacte du sinistre*

Nom du tiers*

Adresse permanente du tiers*

Blessure(s) apparente(s) et/ou dommage(s) matériel(s)*

(Toute réclamation suite à un préjudice corporel du tiers doit être impérativement accompagnée d’un certificat médical de première constatation de blessure).

Intervention/ Organisme de secours*

Témoin(s) /Nom(s) & Adresse(s)

Circonstances précises*

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